Soort Opleiding:_____________________________ Cursus geld:____________________________

Aanvangsdatum:____________________________  Aanbetaling:____________________________

Gegevens cursist:

Voornaam:_________________________Achternaam:____________________________________

Adres:____________________________________________________________________________

Postcode:______________Woonplaats:_________________________________________________

Telefoonoverdag:______________________________

Emailadres:________________________________________________________________________

Geboortedatum:______________ Lengte:__________ Gewicht:________ Kledingmaat:__________

Schoenmaat:__________ Aantal zwemdiploma's:____________

Welk brevet heb je al:_____________________________( stuur een kopie van dit brevet mee )

De duikschool verplicht zich de cursus te laten verzorgen door een PADI gekwalificeerde PADI
instructeur in active status. De duikschool stelt de cursist in staat aan alle onderdelen, die nodig
zijn voor het brevet, van de cursus deel te nemen. Met dien verstande dat er tussen de verschillende 
onderdelen niet meer dan 12 maanden mag verstrijken.  

Bij ongeval waarschuwen:

Naam:__________________________________________________________________________

Adres:____________________________________________________________________________

Postcode:______________Woonplaats:________________________________________________

Telefoon prive:__________________________ Telefoon werk:_______________________________

PLAATS:________________________ DATUM:_____________________

Handtekening cursist:__________________________________________

Stuur dit formulier,volledig ingevuld, en ondertekend, samen met 2 pasfoto's naar
  Leidsekade 40
   2266 BJ Leidschendam
   tel. 070 3879982
   Giro: 973349 t.n.v.Divers Paradise
   Inschr.nr. K.v.K. te Den Haag 27151254